lunes, 7 de marzo de 2016
Apto físico
Hola a todos! Subo el caso que conte hoy. Lo vi el viernes anterior en el consultorio del doctor Lopez Rodriguez.
S: Mujer de 25 años que concurre para realizarse un control de salud para un apto físico para el gimnasio. Relata que realiza ejercicio todos los días, hace 3 años. Trabaja en el banco Nación 8 hs diarias. No refiere antecedentes personales ni familiares de relevancia.
O: TA 11/8, se auscultan los 2 ruidos normales en 4 focos, frecuencia cardíaca de 65 lpm.
Peso 55 kg, talla 1,66 mts.
E: Control de salud para apto físico.
P: Realización de laboratorio de sangre y orina, electrocardiograma en reposo, ergometría y ecocardiograma.
Como lo comenté en el aula, mi duda era si se encuentra indicado realmente la realización de estos estudios para poder emitir un apto físico.
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hola kevuu, como dijimos hoy hay veces que las instituciones piden cosas de mas y uno como medico debe realizarlas porque asi lo requieren. pero en este lugar yo lo unico que le sacaria a los estudios seria el ecocardiograma. La ergo se la dejaria porque hay medicos que dicen que es necesaria mas por realizar activiad fisica y es util. como en todo, hay medicos que no lo piden y creen que no es de utilidad en una persona sana. jaja mucho no saque tus dudas, espero que algo te haya servido
ResponderEliminarbesos
maca
hola kevuu, como dijimos hoy hay veces que las instituciones piden cosas de mas y uno como medico debe realizarlas porque asi lo requieren. pero en este lugar yo lo unico que le sacaria a los estudios seria el ecocardiograma. La ergo se la dejaria porque hay medicos que dicen que es necesaria mas por realizar activiad fisica y es util. como en todo, hay medicos que no lo piden y creen que no es de utilidad en una persona sana. jaja mucho no saque tus dudas, espero que algo te haya servido
ResponderEliminarbesos
maca
Hola chicos!! Si, es cierto que si lo piden hay que hacerlo. Pero miren lo que dice este artículo sobre la evidencia... (algunas cosas les van a sonar de lo que vimos en clase y lo que charlamos en la UDA!) http://www.foroaps.org/files/paciente%20y%20deporte.pdf
ResponderEliminarLes dejo las partes que me parecieron más relevantes en cuanto al caso!! Básicamente, lo más importante es el interrogatorio y de sus hallazgos depende la realización de estudios complementarios.
La evaluación previa a la práctica deportiva (EPPD) procura (1) evaluar el estado de salud, (2) detectar condiciones riesgosas que condicionen la práctica deportiva y (3) problemas de salud que requieran atención y tratamiento. (4) Es también una valiosa oportunidad para implementar acciones preventivas y de promoción de la salud a poblaciones jóvenes con poco contacto con el sistema de salud. (5) Además, tiene implicancia legal para la institución que la solicita y para el profesional que la realiza. Hay pocos consensos locales sobre esta práctica médica, lo que suele conducir a un malgasto de los fondos con resultados de escasa efectividad.
Componentes de la evaluación precompetitiva:
ResponderEliminarA) Historia clínica estructurada. El interrogatorio sobre la historia familiar y personal revela el 64 al 78% de los problemas que podrían prohibir o modificar la participación deportiva, siendo ésta una herramienta más sensible que el examen físico y más confiable para detectar factores de riesgo y síntomas de enfermedad coronaria en atletas mayores que en jóvenes. La historia clínica estructurada contiene preguntas sobre antecedentes personales, internaciones y cirugías.
B) Interrogatorio. (…) El 95% de las muertes súbitas en menores de 30 años ocurre por problemas cardíacos estructurales, por lo que debemos prestar mucha atención a este componente de la historia clínica. El síncope o pre-síncope durante el ejercicio puede ser la clave para detectar miocardiopatía hipertrófica, anormalidades de la conducción, arritmias o problemas valvulares como la estenosis aórtica. El dolor precordial durante el ejercicio puede indicar enfermedad coronaria (extremadamente infrecuente antes de los 30 años) o enfermedades congénitas de las arterias coronarias. La disnea puede ser debida a problemas estructurales cardíacos o a enfermedad pulmonar subyacente como asma inducida por ejercicio. Las palpitaciones pueden ser secundarias a arritmias o anormalidades de conducción como el Wolf Parkinson White. Todos estos síntomas obligan a una evaluación más profunda, así como el antecedente de hipertensión arterial y/o la presencia de un soplo. (…)
C) Examen Físico apropiado (mejor vean las recomendaciones en el cuadro del artículo y cómo se hace la evaluación osteo muscular)
D) Exámenes complementarios
ResponderEliminara. La Fuerza de Tareas Preventivas de EEUU (USPTF) sostiene que 30 a 50% de los pacientes con arterias coronarias normales presenta trazados electrocardiográficos con ondas Q, inversión de la onda T o cambios en el segmento ST (elevada tasa de falsos positivos); que de todos los pacientes con hallazgos positivos, solo 3 a 15% presentará eventos coronarios entre los cinco y los 30 años de seguimiento; y que la mayoría de los eventos coronarios ocurren en personas con ECG normales (29% de los pacientes sintomáticos con angiografía positiva tienen ECG de reposo normal). No obstante, el uso selectivo de ECG puede ser útil en pacientes de riesgo detectados por la historia clínica y el examen físico.
b. La ergometría tampoco ha demostrado ser costo-efectiva como herramienta de rastreo en atletas jóvenes. Sin embargo, es útil en atletas mayores con enfermedad coronaria conocida (ej. sintomatología de angina estable o inestable inducida por ejercicio) y en los pacientes con factores de riesgo (hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, etc.) que piensan incrementar la intensidad del ejercicio. El Colegio Americano de Medicina del Deporte recomienda la PEG en hombres mayores de 40 y en mujeres mayores de 50 años antes de iniciar un programa de ejercicio vigoroso. Sin embargo, como ocurre con el ECG, la mayoría de los eventos se presentan en pacientes asintomáticos con ergometría normal. Los resultados falsos positivos del ECG y la ergometría generan ansiedad, implican mayor probabilidad de que se indiquen procedimientos diagnósticos invasivos y de que el candidato sea excluido de la práctica deportiva.
c. Ecocardiograma es el estudio de elección para la detección de MCH cuando la historia y el examen físico son sospechosos. También es útil para detectar patología valvular y demostrar disfunción de ventrículo izquierdo y dilatación aórtica. No es costo-efectivo como rastreo y puede presentar resultados falsos positivos (agrandamiento ventricular izquierdo por adaptación fisiológica) y falsos negativos (la MCH puede no demostrar ensanchamiento septal antes de la adolescencia).
d. Otros estudios. En personas asintomáticas y saludables es de poca utilidad y no está recomendada la realización de análisis de orina, hemograma completo y niveles de ferritina; ya que si los resultados son anormales no suelen afectar la participación deportiva, tratándose en un gran porcentaje de resultados falsos positivos. La única excepción son los corredores (especialmente los maratonistas) en quienes puede ser de utilidad el hemograma ya que pueden presentar anemia por micro hemólisis mecánica ocasionada por el impacto repetitivo de los pies y por la alteración de la absorción de nutrientes por redistribución del flujo del territorio esplácnico hacia el músculoesquelético.
El articulo que comenta Melina esta bueno pero es de 2006, solo para actualizar el tema les voy a mandar via mail un power point de un ateneo de nuestro servicio donde se revisó el tema, mirenlo y espero sus conclusiones por el blog, Kevin que conclusión sacas después de leerlo en relación a la consulta de apto físico y que cosas deberíamos hacer?
ResponderEliminarYo de nuevo, acá les dejo el link al articulo de Evidencia que comenté ayer, la info es la misma que la del power point porque lo hicieron los mismos médicos. Espero sus comentarios...
ResponderEliminarhttp://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=4217
Hola muchachos por lo que lei en los articulos que subio Meli y el que paso la Dra, la importancia de realizar una apto fisico adecuado en aquellos pacientetes que van a practicar deportes de grande destreza, o de mucha actividad fisica es el de evitar la muerte subita.
ResponderEliminarMe pregunto si se toma en cuenta que tipo de actividad fisica se va a realizar para decidir que tipo de estudios pedir para el apto fisico,
Copio un segmento del articulo que mando la Dra que me parecio interesnate.
Rol de los estudios diagnósticos
El ECG es el estudio para el que existe mayor controversia. Si bien es un estudio de simple realización y poco costoso, tiene una alta tasa de falsos positivos que pueden implicar que una persona sea excluida transitoriamente de la actividad física, hasta que complete su evaluación.
El ecocardiograma transtorácico tiene una alta especificidad para el diagnóstico de MCPH (no para las personas con fenotipos leves) pero tendría limitada utilidad en detectar otras causas de MS. Una dificultad adicional es la superposición entre los cambios fisiológicos de la hipertrofia ventricular del atleta y la MCPH.
Debido a su escaso valor predictivo, las pruebas de esfuerzo graduada (PEG) sufren las mismas limitaciones que el ECG, lo que se suma a que no puede emular las circunstancias reales de ejercicio físico en cuanto a tiempo, esfuerzo, gasto cardíaco, tiempo de recuperación, y condiciones ambientales y del lugar de entrenamiento.
Espero les sirva.
Por lo que lei en los textos que subieron creo que llegue a la conclusión de que siendo una paciente joven, que realiza actividad física con frecuencia y no presenta antecedentes relevantes ni anormalidades del examen físico (o sea que a partir del interrogatorio y el examen físico se establece cierta aptitud para la actividad física) no le recomendaría realizarse ECG, ergometría ni ecocardiograma.
ResponderEliminarLeí el artículo que pasó la doctora y lo quiero cotejar con mi experiencia personal. Yo soy un "runner amateur" y como vi que desde fines del año pasado la ciudad se llenó de carteles que promocionaban chequeos para runners y vi un articulo en la nación que hablaba de que las personas que hacen practicas deportivas a manera de hobbies, deberían realizarse chequeos de salud, comencé a preguntarme si yo no debería hacerme un chequeo. A mi inquietud se sumaba el hecho de que muchos gimnasios piden apto físico como requisito para la admisión. En fin, el caso era que estaba prácticamente resuelto a acudir a un cardiólogo para que me haga un ECG, y en mi imaginario estaba también la idea de y ¿por qué no una ergometría de paso? Sin embargo después de leer el artículo, sinceramente me quedo mucho más tranquilo, así que mi posible control cardiológico lo postergo para cuando tenga más factores de riesgo, o para cuando se invente un nuevo método diagnóstico que demuestre su eficacia en diminuir la probabilidad de desarrollar muerte súbita, situación que según lo que leí en el link, es ya de por si bastante infrecuente a mi edad.
ResponderEliminarPodes ir a ver a un médico de familia ;) y que haga una evaluacion en la consulta y ahi ven si es necesario que hagas algun estudio basado en tus antecdentes y en el examen fisico, si queres el lunes te recomiendo alguno! Ja ja
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