Fecha de consultorio 03/03/2016
Introducción
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Paciente de 52 años de edad, ama de casa. Marido con rasgos
obsesivos, antecedente de IAM. Hija de 20 años estudiante de ingeniería en
sistemas.
Antecedentes personales:
- - Insomnio de larga data (por ansiedad).
- - Hipotiroidismo clínico. MH: Levotiroxina 50mcg.
- - Diagnóstico de diverticulosis en 2011. Dieta.
En agosto de 2015 consulta por dispepsia. Inicialmente su sintomatología
alivia con tratamiento (Omeprazol) pero el cuadro reincide. En noviembre 2015
se realiza VEDA. La gastroenteróloga suspende el Omeprazol e inicia tratamiento
con Ranitidina.
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S: La paciente refiere tener “ardor muy fuerte” de 11 días
de evolución que no resuelven con la posología indicada por la gastroenteróloga
(2 tomas de Ranitidina 150mg). Cumple dieta pautada pero atribuye su cuadro a
nerviosismo asociado a que su marido se encuentra de vacaciones en el hogar. Toma
esta situación con humor.
O: Resultado VEDA Nov/2015: pólipos gástricos, erosión
prepilórica, helicobacter negativo. VEDA 2004 normal.
E: Dispepsia.
P: Se indica Ranitidina 150mg cada 8 hs ante la aparición
de síntomas. Luego, una vez lograda la remisión, suspensión gradual (1 toma por
día durante 1 semana).
PREGUNTAS
1.- ¿Por qué no
se indica tratamiento combinado con Omeprazol? ¿Es correcta la indicación de
aumentar la dosis de Ranitidina o puede ser contraproducente?
Melina muy llamativo el título de tu post!! Ja ja
ResponderEliminarBien la evolución por SOEP.
Qué piensan los demás de las preguntas que plantea Melina, una paciente que toma 150mg de ranitidina y persiste con sintomas, o mejor dicho empeoraron por la situacion que le genera estres, que tratameinto se le puede ofrecer??
¡Hola Meli! Un tema muy interesante el que planteas ya que la dispepsia es un problema muy prevalente en la población (30 %) con la particularidad de que sólo el 7% de aquellos consulta al médico. En fin, en base a lo que planteas, la paciente concretamente presenta una dispepsia no ulcerosa (DNU), que consiste en la presencia de síntomas dispépticos en pacientes en los que se ha descartado una patología definida que explique la clínica. Es necesario que los síntomas se encuentren presentes durante al menos 12 semanas dentro del año previo a la consulta. Ahora bien, según un metaanálisis realizado por la colaboración Cochrane, los agentes eficaces para mejorar los síntomas y la calidad de vida en pacientes con DNU son: procinéticos, anti-H2 (ranitidina) y los IBP (omeprazol). Aparentemente, la elección de cualquiera depende del predominio de los síntomas: pirosis (IBP o anti-H2) o hinchazón (proquinéticos). Por lo tanto, para esta paciente hay que elegir entre IBP (omeprazol) y anti-H2 (ranitidina).
ResponderEliminarEsto lo leí de la bibliografía que nos dieron en la materia. En ese texto no se menciona la posibilidad de un tratamiento combinado, calculo que en este caso al darse cuenta que el omeprazol no fue lo mejor para la paciente, decidió probar con la otra opción. Tal vez, en una tercera instancia, en caso de no funcionar la ranitidina, ¿se podría ahí si intentar el tratamiento combinado?
Por último quiero citar un párrafo del texto respecto a la DNU: "estos cuadros están relacionados con problemas familiares, depresión, ansiedad, etc. y el médico deberá tenerlos en cuenta para el correcto manejo". Con esto como premisa, te hago una consulta Meli: ¿El médico no hizo un interrogatorio más profundo acerca del marido "problemático"? Igual, que se le podría proponer a la paciente, ¿hacer terapia de pareja? ¿divorciarce? ¿hacer meditación y yoga? No se si hay estudios que puedan comparar la costo efectividad de estas distintas alternativas.
Bueno, hasta aquí lo que pude aportar.
¡Muchas gracias Mati!
ResponderEliminarMira lo del tratamiento combinado se me ocurrió como pregunta (en mi desconocimiento) porque si lo pensamos, ninguno de los tratamientos por sí solos resultó totalmente efectivo.
¿Por qué no probaron aumentar la dosis de omeprazol en primer lugar? En vez de explorar esta opción directamente la pasaron a ranitidina, y ahora tal parece que ni la ranitidina sola resuelve el cuadro. Entonces por curiosidad me pregunto si se podría efectuar un tratamiento combinado que resulte más beneficioso… El único tema sería que existiera alguna contraindicación, por ejemplo: que el tratamiento crónico con omeprazol esté asociado a la aparición de pólipos y que entonces su indicación no sea viable en este caso.
En respuesta a tu pregunta te cuento que la Dra. ya conocía muy bien esta situación. De hecho, antes de que ingresara la paciente al consultorio me hizo algunos comentarios. Por un lado, que la pareja tiene una personalidad obsesiva fuerte, es decir, rasgos obsesivos bien marcados pero que no llegan a ser patológicos. Además, que la relación más o menos funciona y que ella siempre fue muy de ocuparse de la hija y de su marido. Sin embargo, hubo una situación de crisis en la que la madre de la paciente tuvo un problema y la paciente no se sintió acompañada por su marido. A raíz de esto comenzó a tener una sintomatología de angustia y surgió un ímpetu de hacer algo para ella (trabajar quizás)… Pero finalmente esto pasó y ella decidió (o decidieron) que no.
Ya que hubo un momento en que una necesidad de hacer algo para ella apareció con fuerza, ¿quizás podría retomarse esta idea para tantear las posibilidades?
No me parece descabellada tu propuesta de terapia de pareja. Pero al ser tan personal… habría que tener mucha confianza para proponerlo ¿verdad? Se lo podría tomar a mal. Pero quizás la idea de yoga y meditación o de cualquier actividad que la saque de ese contexto que le produce tanto estrés… sería una propuesta saludable cualquiera sea, dependería de los gustos de la paciente. ¿Es tarea de un Médico de Familia encontrar la forma de incentivarla en este sentido?
holaa melii! bueno un poco ayudando lo que dice mati, ami tmb me surgio la idea de hacer terapia combinada pero, yo lei un articulo de Bago que dice que lo principal aparte de la medicacion es cambiar con los estilos de vida. y esta paciente me parece que tiene todo un estres de trafondo que no la estaria ayudando a estar tranquila y demas, yo creo que es mas un problema psicologico, con el tema del marido que la combinacion de ambos farmacos. si bien no estan contraindicados ninguno, si bien lei que el omeprazol es mas potente para disminuir los sintomas. La dispepsia es una entidad frecuente en la práctica médica. El tratamiento ideal, opinan los autores, es aquel que alivie rápidamente la sintomatología. y aclara que el omeprazol resulto la mejor opcion. pero yo tambien sugeriria actividades para reducir las preocupaciones y demas
ResponderEliminarespero haya servido de algo
Creo que además de las terapia farmacológica es imperioso educar a la paciente respecto de qué alimentos y bebidas le conviene o no ingerir. Nada de mate, café, te, coca cola, azúcares, cigarrillo, picantes, frituras. Veo que dice "cumple dieta pautada", pero a veces es necesario refrescar la lista. Además, es necesario cerciorarse de que la paciente no ingiera AINEs!! Muchas veces ni siquiera conectan una aspirina o un ipupirac con la pirosis. Y en lo posible que no coma antes de acostarse. También que use almohadas altas y no duerma a 180 grados porque eso empeora el reflujo.
ResponderEliminarCreo que son medidas que hay que asegurar en una persona con esta sintomatología. Además, me parece bien la interconsulta con psicología.
Buenísimo chicos, gracias por sus aportes! Coincido con ambos! Las medidas farmacológicas por si solas poco pueden hacer si no se opera igualmente con el contexto: desde las medidas higiénico dietéticas que menciona Pato (que deberían estar muy incorporadas a la vida de una paciente que además tiene diagnóstico de diverticulosis) hasta los cambios en el estilo de vida que le permitan reducir el estrés (actividades recreacionales, terapia psicoanalítica... a elección). De todas formas todavía nos queda pendiente la clase; quedará por ver si es criticable el esquema de medicación.
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