¡Hola compañeros bloggers! Quiero comentarles un caso que vi este martes. Lo hago en formato SOEP así nos ubicamos más fácil todos.
S: Paciente de 67 años con obesidad mórbida e hipertensa medicada. Como antecedentes presenta enfermedad coronaria documentada y fibrilación auricular ablacionada. Control farmacológico adecuado de la hipertensión y terapia antiagregante y anticoagulante debido a la fibrilación auricular. Presentó un incidente agudo de trastorno del habla con dificultad en la articulación de la palabra, situación por la que en la consulta anterior se le solicitó RMN de encéfalo en búsqueda de áreas isquémicas. En la presente consulta acude con los resultados para que el médico de cabecera interprete los hallazgos.
O: Puntos isquémicos de pequeño tamaño en sustancia blanca evidenciados en la RMN.
E: Dificultad en el habla esporádica no asociada a lesiones isquémicas de la RMN ya que no se hallan en las áreas motoras.
P: 1. Mantener antiagregación y anticoagulación.
2. Cambiar atorvastatina por rosuvastatina con una dosis mayor.
Ante esta paciente surgió enseguida la duda: ¿Por qué se cambia la estatina usada previamente y se aumenta la dosis si los controles de laboratorio evidencian un correcto control lipídico?
Bueno, resulta que no me contuve y en el consultorio pregunté al doctor su opinión. Me informó que a pacientes con enfermedad coronaria establecida o con AIT documentada se debe aumentar la dosis de estatinas. En este caso la paciente presentaba enfermedad coronaria establecida y en la RMN se pudieron constatar áreas isquémicas. Esto la convierte en candidata al aumento de dosis. Sin embargo, aún no me queda claro ¿Por qué cambia de atorvastatina a rosuvastatina?
Si alguien conoce la respuesta se lo agradezco, de todas maneras creo que en las próximas semanas tendremos clases del tema y tal vez esta duda se aclare.
Como un dato de color y añadido a mi entrada quiero refrescar los conceptos de Prevención Primaria y Secundaria que se aplican a la perfección a la temática de la dislipemia. En realidad no hago más que de transcriptor de la información que se encuentra en el manual de medicina interna del Hospital Italiano y en los textos que nos dieron como bibliografía en el campus en esta materia. Aquí se los dejo para que lo tengan a la mano en caso de necesitarlo.
ResponderEliminarPrevención Primaria: aquella que se realiza en individuos que aún no presentan la enfermedad, con el objetivo de intentar evitarla. Ejemplo: estatinas en pacientes sin enfermedad coronaria.
Prevención Secundaria: aquella que se realiza cuando la enfermedad ya está presente, con el objetivo de disminuir las complicaciones y la morbimortalidad. Ejemplo: estatinas en pacientes con enfermedad coronaria establecida.
Ahora bien, de lo expuesto anteriormente podemos deducir que con la paciente relatada se realizó una acción que se enmarca dentro de la Prevención Secundaria porque ya presentaba enfermedad coronaria establecida.
Pero, ¿si la dislipemia fuese considerada como una enfermedad per se? En ese caso, si a una paciente que no presentase enfermedad coronaria pero niveles de colesterol anormales se le indican estatinas, se estaría realizando Prevención Secundaria ya que la enfermedad (en este caso la dislipemia) ya está establecida. Situación que no ocurría con las definiciones anteriores, que asignarían a la intervención (dar estatinas) el título de Prevención Primaria ya que pese a que los niveles de colesterol están alterados, la enfermedad (enfermedad coronaria) no está establecida.
Lo anterior nos lleva a la reflexión de que el título de Prevención Primaria o Secundaria, que le asignamos a nuestras intervenciones, depende de lo que consideremos la enfermedad a tratar. Si una enfermedad (dislipemia) es concebida como un factor de riesgo, una intervención sobre ella (dar estatinas) ya no es Prevención Secundaria, se convierte en Prevención Primaria, porque la enfermedad que se busca evitar es la enfermedad coronaria.
Nada, lo anterior no es nada más que un juego de palabras. Pero me pareció interesante compartirles mis reflexiones sobre el tema, ya que este foro está pensado para compartir ideas.
Hola, hoy justo que fui a rotar con la Dra. Decarlini, que es especialista en dislipemias, me comento mas o menos un poco del tema. Si bien vamos a tener la clase la semana que viene un poco entendí de lo que me dijo.
ResponderEliminarLas estatinas son hoy la droga de elección, demostrado en varios estudios, para reducir la síntesis de colesterol y por ende reducir el riesgo cardiovascular en un paciente. Inhiben la HMG-CoA reductasa, enzima clave en la síntesis de colesterol.
Hay tres estatinas que son liposolubles y las mejores toleradas por los pacientes, estas son Lovastatina, Simbastatina y Atorvastatina. La Rosuvastatina y la Fluvastatina son mas fuertes y se las utiliza en pacientes críticos o que no responden a las tres anteriores. Yo supongo que es por esto que decidieron cambiarle la droga. Ya que son mas potentes y capaces de hacerle efecto a este tipo de pacientes que tienen antecedentes de enfermedad coronaria.
En la práctica clínica, la mayor parte de los pacientes hipercolesterolémicos que requieren tratamiento agresivo con estatinas son medicados con dosis bajas y muchos de ellos con enfermedad coronaria o con riesgo aumentado para ésta no alcanzan los objetivos para controlar los niveles de colesterol. La estrategia terapéutica de rotar a los pacientes a otra estatina con mayor potencia para reducir los niveles de LDLc es una alternativa efectiva para pacientes con enfermedad coronaria establecida o alto riesgo de enfermedad coronaria en quienes se requiere una agresiva terapia hipolipemiante.
Espero que algo te haya servido y no estar equivocada. Supongo que nos vamos a sacar las dudas la semana que biene.
Saludos
Maca
Hola Mati!!
ResponderEliminarAnduve investigando un poco acerca del tema, me parece una pregunta muy interesante.
El siguiente link que comparto es de un estudio realizado en suecia en donde se comparó la eficacia de la atorvastina y la simvastatina 40 mg/ dias ambas de marcas genéricas en comparación con la administración de 20 mg/día de rosuvastatina. Se demostró que la rosuvastatina es costo-efectiva mejor que la atorvastina y la simvastatina en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
En este estudio también se menciona al estudio JUPITER, en donde recientemente se demostro que la rosuvastatina 20 mg/dia redujo significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con alto riesgo cardiovascular, basandose en el estudio de Framingham para determinar cuales eran este tipo de pacientes.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278203/
Es lo mismo que lo que dijo Maca pero con un poco de justificación bibliográfica.
Espero que haya servido.
Saludos a todos, a la tardecita subo mis dudas.
Matias, muy bien evolucionado por SOEP. Macarena y Florencia muy interesantes los aportes.
ResponderEliminarCOmo la semana que viene tienen la clase donde van a ver el tema dislipemia, les adelanto que no la consderamos una enfermedad en sí misma sino un factor de riesgo para outcomes mas importantes (piensen cuando hablamos de morbimortalidad), queremos que el colesterol esté ¨lindo¨ en el laboratorio? o lo que apuntamos es a disminuir el RCV? riesgo de IAM, ACV y para pacientes con enfermedad coronaria como dice Matias seria Prevención 2ria.
Después de la clase me cuentan que conclusiones sacaron al final.
Saludos, buen finde!
Muchas gracias por la información Maca y Flor, con eso ya queda solucionada mi inquietud. Es muy interesante que el abordaje sea como factor de riesgo, porque como dice la Dra, lo que en realidad interesa es reducir el riesgo de IAM y ACV. Es curioso porque uno como estudiante, la estudia como enfermedad, pero en el momento de la práctica médica el abordaje es distinto. Después de todo es parte del proceso cognitivo del ser humano, el dividir y clasificar, sin embargo la realidad es mucho más compleja y resulta de la interacción de todos los componentes. Incluso disminuir el riesgo de IAM y ACV se engloba dentro de un concepto más grande: el de salud.
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